現サポお申込みフォーム

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ロサンゼルス留学センター、現地サポート用お申込フォームです。
下記お申込フォームに必要事項をご入力頂くことで、現地サポートお申込の手続きを開始させて頂きます。

注意点：
・弊社の空港送迎サービスをご依頼されるお客様につきましては、目安として渡米日の　3週間～1か月ほど前までにフライト情報共有いただきますようご協力お願いいたします。(※提出期限：渡米日の2週間前)
・以下ご記入いただく内容にて、不確定な内容等ございましたら、フォームの提出後info@los-ryugaku.com まで確定次第ご連絡いただきますようお願いいたします。

お客様情報

お申し込み者情報
必須氏名(ローマ字) ※パスポート通りにローマ字でご記入ください。
必須氏名
必須性別
必須生年月日	年月日
必須メールアドレス(半角英数)
任意郵便番号	〒入力すると住所が表示されます
必須住所（日本）
必須住所（フリガナ）
任意住所（海外） ※日本国外にお住いの方は現地住所もご記入ください
必須電話番号	半角数字で入力してください
必須緊急連絡先　氏名
必須緊急連絡先　氏名　フリガナ
必須緊急連絡先　続柄
必須緊急連絡先　電話番号	半角数字で入力してください
任意緊急連絡先郵便番号	〒入力すると住所が表示されます
必須緊急連絡先住所	住所と同じであればチェック住所と同じ
必須緊急連絡先　メールアドレス(半角英数)
必須お申込み校
必須申込みコース ※ダンス留学申込の方は、ダンススタジオをご記入ください。
必須学校開始日	年　月　日
必須就学期間	週間
必須滞在方法
必須滞在開始日	年　月　日
必須滞在予約期間	週間
必須ビザの種類
必須保険会社情報
必須空港出迎え
任意フライト情報『LAX到着・出発時間、便名』（往復も併せてお願い致します。）
必須担当カウンセラー
必須担当カウンセラーEmail
備考

※確認画面は表示されません。記入内容をご確認のうえ、チェックを入れてください。